Позивач: Масич Наталія Іванівна,
1954 року народження, яка проживає за адресою:
вул. Дзержинського, буд. 5, кв. 144, м. ______________
______________ обл., поштовий індекс _____

Відповідач: Масич Володимир Петрович,
1951 року народження, уродженець м. ______________
______________обл., який проживає за адресою:
вул. Миру, буд. 63, кв. 1, м. ______________
______________обл., поштовий індекс _____, і працює
водієм у ВАТ "Вереск"

Позовна заява
про стягнення аліментів на подружжя

10 травня 1981 року я уклала шлюб з Масич Володимиром Петровичем, який ми зареєстрували у відділі реєстрації актів цивільного стану ______________ міськвиконкому.
Від шлюбу ми маємо двох дітей, які вже досягли повноліття, мають свої сім’ї і проживають окремо від нас.
5 липня 2004 року ми розлучилися.
Через півроку після розірвання шлюбу мені зробили операцію, внаслідок якої я була визнана інвалідом ІІ групи строком до 5 січня 2006 року, і мені була призначена пенсія по інвалідності в сумі 157 гр. на місяць, що підтверджується доданою до заяви довідкою.
Розмір призначеної мені пенсії не забезпечує встановленого законом прожиткового мінімуму, у зв’язку з чим я маю право на матеріальну допомогу від свого колишнього чоловіка, який може її надавати, оскільки працює водієм у ВАТ „Вереск” і отримує заробітну плату в сумі 850 гр. на місяць.
З урахуванням того, що від шлюбу з Масич В.П. у мене є дві повнолітні дитини, які зобов’язані надавати мені матеріальну допомогу, я пропоную стягувати з відповідача аліменти на мою користь у розмірі 1/8 частки з усіх видів його заробітку (доходу).
Аліменти він нікому не платить.
На підставі викладеного й у відповідності з ч. 1, 2, 3, 4 ст. 75, ч. 1, 2 ст. 76, ч. 2, 3 ст. 77, ч. 1, 3 ст. 79, ч. 1, 2 ст. 80 СК України, керуючись п. 1 ч. 1 ст. 367 ЦПК України

прошу:

1. Стягувати з Масича Володимира Петровича, 1951 року народження, уродженця і жителя м. ______________ ______________ області аліменти на мою користь на моє утримання у розмірі 1/8 частки з усіх видів його заробітку (доходу), але не менш одного неоподатковуваного мінімуму доходів громадян щомісяця, починаючи стягувати від дня пред’явлення позову до суду і до 5 січня 2006 року.
2. Допустити негайне виконання рішення суду у межах суми платежу за один місяць.

Додатки:

1. Дві копії свідоцтва про розірвання шлюбу.
2. Дві копії свідоцтв про народження дітей.
3. Дві копії довідки МСЄК.
4. Довідка з місця проживання.
5. Копія довідки з місця проживання.
6. Довідка про заробітну плату Масич В.П.
7. Копія довідки про заробітну плату Масич В.П.
8. Копія позовної заяви.

"____" __________ 200__ р. _________________Масич В.П.