Позивач: Шевченко Надія Іванівна,
яка проживає за адресою: вул. Леніна, буд. 6, кв. 78,
м. ______________ ______________ обл.,
поштовий індекс _____

Відповідач: Савченко Микола Михайлович,
який проживає за адресою: вул. Марата, буд. 35, кв. 46,
м. ______________ ______________ обл.,
поштовий індекс _____

Позовна заява
про зміну прізвища дитини

15 липня 1996 року я уклала шлюб з Савченко Миколою Михайловичем, який ми зареєстрували у відділі реєстрації актів цивільного стану ______________ міськвиконкому, і прожила з ним до 27 серпня 2000 року, після чого ми розлучилися.
Від шлюбу ми маємо дочку - Савченко Оксану Миколаївну, 17 грудня 1998 року народження, яка після розірвання шлюбу залишилася проживати разом зі мною.
20 грудня 2002 року я уклала шлюб з Шевченко Іваном Андрійовичем і при його реєстрації обрала прізвище чоловіка.
Після цього я вирішила змінити прізвище дочки і попросила відповідача дати на це свою згоду. Однак він відмовився.
Вважаю його відмову безпідставною, оскільки вже більше двох років він ніякої матеріальної допомоги на утримання дитини мені не надає і участі у її вихованні не приймає.
Зазначені мною обставини зможуть підтвердити Босенко І.І., Сурикова А.Б. та інші свідки.
На підставі викладеного й у відповідності з ч. 3, 4 ст. 148 СК України, керуючись ч.1 ст. 88, п. 5 ч. 6 ст. 130 ЦПК України

прошу:

1. Змінити прізвище моєї дочки Оксани, 17 грудня 1998 року народження, уродженки і мешканки м. ______________ ______________ області, з „Савченко” на „Шевченко”.
2. Стягнути з відповідача на мою користь судові витрати.
3. Під час попереднього судового засідання вирішити питання про виклик до суду свідків:
- Босенко Ірини Іванівни, яка проживає за адресою: вул. Щедріна, буд. 4, кв. 56, м. ______________ ______________ обл.,
- Сурикової Анжели Борисівни, яка проживає за адресою: вул. Марата, буд. 45, кв. 78, м. ______________ ______________ обл.

Додатки:

1. Дві копії свідоцтва про розірванню шлюбу.
2. Дві копії свідоцтва про народження дочки.
3. Дві копії свідоцтва про укладення шлюбу.
4. Довідка з місця проживання.
5. Копія довідки з місця проживання.
6. Квитанція про сплату судового збору.
7. Копія квитанції про сплату судового збору.
8. Квитанція про оплату витрат на інформаційно-технічне забезпечення розгляду справи.
9. Копія квитанції про оплату витрат на інформаційно-технічне забезпечення розгляду справи.
10. Копія позовної заяви.

„____”__________200__р. ____________Шевченко Н.І.