Заявник: Орлова Марія Петрівна,
яка проживає за адресою: вул. Щедріна, буд. 87, кв.67,
м. ______________ ______________ обл.,
поштовий індекс _____

Заінтересована Управління Пенсійного фонду України
особа: у м. ____________ _____________ області
вул. Депутатська, буд. 11, м. ______________
______________ обл., поштовий індекс _____

Заява
про встановлення факту батьківства

З 13 жовтня 1997 року я проживала однією сім’єю без реєстрації шлюбу з Болотовим Володимиром Івановичем.
В середині липня 1998 року я завагітніла від нього і 15 квітня 1999 року народила дочку - Орлову Вероніку Володимирівну.
Болотов В. І. визнав себе її батьком, однак у зв’язку з труднощами, пов’язаними з її вихованням, припинив зі мною сімейні стосунки і переїхав до своїх батьків у м. Конотоп Сумської області.
20 березня 1999 року я зареєструвала народження дочки у відділі реєстрації актів цивільного стану ____________ міського управління юстиції. Її ім’я та по батькові у Книзі реєстрації народжень було записано у відповідності з ч. 1 ст. 135 Сімейного кодексу України за моєю вказівкою.
За життя Болотов В.І. визнавав себе батьком моєї дитини, щомісяця надавав мені матеріальну допомогу на її утримання, що підтверджується доданими до заяви квитанціями грошових переказів та листами на моє ім’я, і обіцяв подати до органу реєстрації актів цивільного стану заяву про визнання себе її батьком. Однак він не встиг цього зробити і 10 грудня 2003 року трагічно загинув.
Згідно з ч. 1 ст. 130 СК України у разі смерті чоловіка, який не перебував у шлюбі з матір'ю дитини, факт його батьківства може бути встановлений за рішенням суду.
Встановлення зазначеного факту мені необхідно для призначення пенсії у зв’язку із втратою годувальника.
Його може підтвердити Марков О.В. та інші свідки.
На підставі викладеного й у відповідності із ст. 130 СК України, керуючись п. 5 ч. 6 ст. 130, ч. 1, п. 5 ч. 2 ст. 234, ч. 2 ст. 256 ЦПК України

прошу:

1. Встановити факт батьківства Болотова Володимира Івановича, 1966 року народження, уродженця м. Конотоп Сумської області, відносно моєї дочки Орлової Вероніки Володимирівни, яка народилася 15 квітня 1999 року в м. ______________ ______________ області.
2. Під час попереднього судового засідання вирішити питання про виклик до суду свідка:
- Маркова Олександра Володимировича, який проживає за адресою: вул. К.Маркса, буд. 56, кв. 37, м. ______________ ______________ обл.

Додатки:

1. Дві копії свідоцтва про народження дочки.
2. Дві копії свідоцтва про народження Болотова В.І.
3. Дві копії свідоцтва про смерть Болотова В.І.
4. Довідка з місця проживання.
5. Копія довідки з місця проживання.
6. Дві копії трьох листів Болотова В.І.
7. Дві копії десяти квитанцій про грошові перекази.
8. Квитанція про сплату судового збору.
9. Копія квитанції про сплату судового збору.
10. Квитанція про оплату витрат на інформаційно-технічне забезпечення розгляду справи.
11. Копія квитанції про оплату витрат на інформаційно-технічне забезпечення розгляду справи.
12. Копія заяви.

„____”__________200__р. ___ __________Орлова М.П