(міського) суду ___________

ПОЗИВАЧ:___________________

(п.і.п.б., місце

__________________________

проживання)

ВІДПОВІДАЧ: _______________

(п.і.п.б.,

__________________________

місце проживання )

Позовна заява

про визнання особи такою, що втратила право на користування

житловим приміщенням у зв'язку з переїздом на інше

постійне місце проживання

Я _______ (п.і.п.б. позивача) перебував(ла) в шлюбі з __________(п.і.п.б. відповідача) з__________19 _р. Від шлюбу у нас дитина (діти)_______ (ім'я та рік народження) За рішенням ________ (найменування органу) від "__" _____ 19_ р. на сім'ю з ____ чоловік нам була надана __- кімнатна квартира №__ в будинку №__ по вул. _________ у м. __________, де ми мешкали з _________ 19_ р. Після розірвання в _______ 19_ р. шлюбу зі мною _______ (п.і.п.б.відповідача) переїхав до ____, створив нову сім'ю і проживає там за адресою:_______ з "__" ______ 19_ р.

За період з _______ 199_ р. відповідач жодного разу не з'являвся у квартирі № _ будинку № _ по вул.________ в м. ____, де я проживаю, і всі обов'язки, що випливають з договору найму житлового приміщення, покладені тільки на мене.

На підставі викладеного та згідно зі ст.107 Житлового кодексу України та 3, 15, 118, 119 Цивільного процесуального кодексу України.

ПРОШУ:

1. Визнати _________ (п.і.п.б. відповідача) таким, що втратив право на користування житловим приміщенням - квартирою № _ в будинку № _ по вул. ______ у м. _____.

2. Викликати свідків _________ (п.і.п.б., адреса).

Додаток:

1. Копія ордера та довідка Ф.3.

2. Копія свідоцтва про розірвання шлюбу.

3. Документи, що свідчать про дату вибуття і час, з якого відповідач був відсутній на спірній площі ( листи, довідки тощо).

4. Копія позовної заяви.

5. Квитанція про сплату державного мита.

Дата Підпис