Аврамкіна Сергія Петровича,
який проживає за адресою: вул. Горького, буд. 106,
м. ______________ ______________ обл.,
поштовий індекс _____

Скарга приватного обвинувачення

Разом із своєю родиною я проживаю у житловому будинку №106 по вул. Горького в м. ____________ ____________ області.
Біля 20 годин вечора 20 грудня 2004 року до мене в гості зайшов мій давній знайомий Носовський Іван Сергійович, який проживає по сусідству зі мною у житловому будинку №114 по вул. Горького в м. ____________.
Він перебував у стані алкогольного сп’яніння і запропонував мені випити горілки, яку приніс з собою. Однак я відмовився, оскільки в цей час у мене в гостях знаходилися мої сусіди Залозна Марія Гаврилівна і Залозний Степан Пилипович.
На ґрунті цього між нами виникла сварка, під час якої Носовський І.С. наніс мені удар кулаком в обличчя і вибив зуба.
Це спонукало мене 21 грудня 2004 року звернутися до ____________ МРВ УМВС України у ____________ області із заявою про притягнення його до кримінальної відповідальності.
Під час перевірки моєї заяви Носовський І. С. визнав себе винним в умисному заподіянні мені легких тілесних ушкоджень, що спричинили короткочасний розлад здоров’я, однак у звязку з тим, що конфлікт між нами виник на грунті особистісних неприязних стосунків і справи тієї категорії порушуються і розглядаються не інакше як за скаргою потерпілого судом у порушенні кримінальної справи проти нього було відмовлено і запропановано мені звернутися до ____________ міськрайонного суду із скаргою приватного обвинувачення.
Носовський Іван Сергійович скоїв злочин, передбачений ч. 2 ст. 125 КК України, тому що він навмисно заподіяв мені легкі тілесні ушкодження, що спричинили короткочасний розлад здоров’я.
Його вина в цьому підтверджується матеріалами перевірки за моєю заявою, які зберігаються в ____________ МРВ УМВС України у ____________ області.
Під час скоєння злочину Носовський І.С. заподіяв мені матеріальну шкоду в сумі 187 гр. 60 коп., яка складається із вартості протезування вибитого зуба, що підтверджується доданою до скарги довідкою стоматологічної поліклініки ____________ ЦРЛ і моральну шкоду, яку я оцінюю в 500 гр. Вона полягає у фізичному болю та стражданнях, яких я зазнав у зв’язку з ушкодженням мого здоров’я.
Добровільно відшкодувати завдану мені майнову і моральну шкоду Носовський І.С. відмовився.
У відповідності з ч. 1 ст. 1167, ч. 1 ст. 1195 Цивільного кодексу України фізична особа, яка завдала шкоди ушкодженням здоров’я інший фізичній особі, зобов’язана відшкодувати потерпілому витрати на протезування, тощо та моральну шкоду.
Крім перелічених мною доказів, зазначені мною обставини зможуть підтвердити Залозна М.Г. і Залозний С.П.
На підставі викладеного й у відповідності з ч. 1 ст. 27, ч. 1 ст. 28, п. 3 ч. 2 ст. 251, п. 5 ч. 1 ст. 253 КПК України, ч. 1 ст. 1167, ч. 1 ст. 1168, ч. 1 ст. 1195 ЦК України

прошу:

1. Порушити кримінальну справу за ч. 2 ст. 125 КК України проти Носовського Івана Сергійовича, який 20 грудня 2004 року на ґрунті особистісних неприязних стосунків навмисно наніс мені удар кулаком в обличчя, заподівши при цьому легкі тілесні ушкодження, що спричинили короткочасний розлад здоров’я і призначити справу до розгляду.
2. Стягнути з Носовського Івана Сергійовича на мою користь майнову шкоду в сумі 187 гр. 60 коп. і моральну шкоду в сумі 500 гр., завдану мені ушкодженням здоров’я під час скоєння злочину.
3. Під час підготовки справи до судового розгляду вирішити питання про витребування у Носовського І.С. копії свідоцтва про його народження, довідок з місця його роботи та проживання, характеристик з місця його роботи та проживання та про виклик до суду свідків:
- Залозної Марії Гаврилівни, яка проживає за адресою: вул. Горького, буд. 110, м. ____________ ____________ обл.,
- Залозного Степана Пилиповича, який проживає за адресою: вул. Горького, буд. 110, м. ____________ ____________ обл.

Додатки:

1. Копія постанови про відмовлення в порушенні кримінальної справи.
2. Довідка стоматологічної поліклініки.
3. Копія скарги.

„____”____________200__ р. ___