Заявник: Нечипоренко Валерій Васильович,
який проживає за адресою: вул. Робоча, буд. 22,
кв. 167, м. ______________ ______________обл.,
поштовий індекс _____

Заінтересована особа: Управління державного казначейства України у ______________ області
вул. Воскресенська, буд. 56, м. ______________
______________обл., поштовий індекс _____

Заява
про відшкодування моральної шкоди,
завданої незаконними діями органів
досудового слідства і суду

11 лютого 2004 року слідчий слідчого відділення ______________ МРВ УМВС України у ______________області Петров Д.І. затримав мене за підозрою у вчиненні злочину, передбаченого ч. 3 ст. 185 Кримінального кодексу України.
На підставі його подання 19 січня 2004 року ______________ міськрайонний суд обрав відносно мене запобіжний захід у вигляді взяття під варту.
7 травня 2004 року була встановлена особа, винна у вчиненні злочину, за який мене утримували під вартою. У зв’язку з цим кримінальну справу відносно мене було закрито на підставі п. 2 ст. 6 Кримінально-процесуального кодексу України, за відсутністю в моїх діях складу злочину.
Внаслідок незаконних дій працівників органів досудового слідства і суду я майже три місяці утримувався в слідчому ізоляторі м. ______________, і весь цей час був позбавлений конституційного права на свободу і особисту недоторканність, що призвело до позбавлення мене реалізації своїх звичок і бажань, погіршення відносин з оточуючими людьми та інших негативних наслідків, у зв’язку з чим мені була завдана моральна шкода, яку я оцінюю в 5000 грн.
У відповідності із ст. 1167, ч. 1, 2 ст. 1176 Цивільного кодексу України, п. 5 ст. 3, ч. 1 ст. 4, ст. 13 Закону України "Про порядок відшкодування шкоди, завданої громадянинові незаконним діями органів дізнання, попереднього слідства, прокуратури і суду" моральна шкода, завдана фізичній особі внаслідок незаконного застосування до неї як запобіжного заходу тримання під вартою відшкодовується державою незалежно від вини посадових і службових осіб органу дізнання, попереднього (досудового) слідства, прокуратури або суду на підставі ухвали суду, що приймається згідно з ч. 1 ст. 12 зазначеного Закону.
Згідно з п. 6 ч. 1 ст. 4 Декрету Кабінету Міністрів України „Про державне мито”, ч. 4 ст. 81 ЦПК України позивачі - за позовами про відшкодування шкоди, завданої незаконними рішеннями, діями або бездіяльністю органів дізнання, досудового слідства, прокуратури або суду звільняються від сплати судового збору та витрат на інформаційно-технічне забезпечення розгляду справи.
Крім доданих до заяви документів зазначені мною обставини зможуть підтвердити Місько П.В. і Калабін А.В.
На підставі викладеного й у відповідності із ст. ст. 16, 23, 1167, ч. 1, 2, 7 ст. 1176 ЦК України, п. 5 ст. 3, ч. 1, 5, 6 ст. 4, ст. 13 Закону України "Про порядок відшкодування шкоди, завданої громадянинові незаконним діями органів дізнання, попереднього слідства, прокуратури і суду", керуючись п. 5 ч. 6 ст. 130 ЦПК України

прошу:

1. Зобов’язати управління державного казначейства України у ______________області відшкодувати мені за рахунок коштів державного бюджету моральну шкоду в сумі 5000 гр., завдану незаконним застосуванням запобіжного заходу у вигляді взяття під варту.
2. Під час підготовки справи до судового розгляду вирішити питання про виклик до суду свідків:
- Місько Петра Васильовича, який проживає за адресою: вул. Гайдара, буд. 34, м. ______________ ______________ обл.,
- Калабіна Андрія Васильовича, який проживає за адресою: вул. Щорса, буд. 139, м. ______________ ______________ обл.

Додатки:

1. Копія постанови слідчого про закриття кримінальної справи.
2. Довідка з місця проживання.
3. Копія заяви.

„____” ___________200__р. ______________Нечипоренко В.В.