РОЗПИСКА ПРО ОТРИМАННЯ ПОЗИКИ
м. _______________          "___" _______________ 20__ р.

Я, ____________, "___" ________ 19__ р. народження, ідентифікаційний номер__________, паспорт: серія ____ N __________, виданий_____________ "___" ___________ ____ р., проживаю в м. _______________, вул. ________, буд. ______, кв. _______, цією розпискою підтверджую, що мною отримано від ________________ кошти, в якості позики, в сумі _________ (_________________) грн. в день складання цієї розписки.

Дата                   Підпис