Позивач: Красножон Маргарита Романівна,
яка проживає за адресою: вул. Крилова, буд. 41, кв. 110,
м. ______________ ______________ обл.,
поштовий індекс _____

Відповідач: Красножон Микола Васильович,
який проживає за адресою: вул. Леніна, буд. 89, кв. 8,
м. ______________ ______________ обл.,
поштовий індекс _____

Ціна позову: 950 гр.

Позовна заява
про стягнення додаткових витратах на дитину

5 листопада 1983 року я уклала шлюб з Красножон Миколою Васильовичем, який ми зареєстрували у відділі реєстрації актів цивільного стану ______________ міськвиконкому, і прожила з ним до 11 травня 1999 року, після чого ми розлучилися.
Від шлюбу ми маємо дочку - Красножон Віру Миколаївну, 22 грудня 1988 року народження, яка після розірвання шлюбу залишилася проживати разом зі мною.
У грудні 2004 року наша дочка захворіла і їй була зроблена операція, на яку я витратила 1000 гр. Після операції вона потребує санаторно-курортного лікування, вартість якого становить 900 гр., що підтверджується доданими до заяви довідками лікаря та санаторно-курортного закладу про вартість лікування.
Добровільно надати мені допомогу на лікування дочки відповідач відмовляється, хоча згідно із ст. 185 Сімейного кодексу України батьки зобов’язані брати участь у додаткових витратах на дитину, що викликані особливими обставинами (її хворобою, каліцтвом тощо).
На підставі викладеного й у відповідності із ст. 185 СК України, керуючись ч. 1 ст. 88 ЦПК України

прошу:

1. Стягнути з Красножон Миколи Васильовича на мою користь 950 гривен, половину вартості витрат, понесених мною на лікування нашої дочки Красножон Віри Миколаївни.
2. Стягнути з відповідача на мою користь судові витрати.

Додатки:

1. Дві копії свідоцтва про розірвання шлюбу.
2. Дві копії свідоцтва про народження дочки.
3. Довідка з місця проживання.
4. Копія довідки з місця проживання.
5. Довідка лікаря.
6. Копія довідки лікаря.
7. Довідка аптеки про вартість ліків.
8. Копія довідки аптеки про вартість ліків.
9. Довідка лікаря про необхідність санаторно-курортного лікування.
10. Копія довідки лікаря про необхідність санаторно-курортного лікування.
11. Довідка санаторно-курортного закладу.
12. Копія довідки санаторно-курортного закладу.
13. Квитанція про сплату судового збору.
14. Копія квитанції про сплату судового збору.
15. Квитанція про оплату витрат на інформаційно-технічне забезпечення розгляду справи.
16. Копія квитанції про оплату витрат на інформаційно-технічне забезпечення розгляду справи.
17. Копія позовної заяви.

"____"___________ 200__р. _________________Красножон М.Р.