Заявник: Ларин Іван Петрович,
який проживає за адресою: вул. Щедріна, буд. 5, кв. 18,
м. ______________ ______________ обл.,
поштовий індекс _____

Заінтересовані Відділ опіки і піклування
особа: _____________ міськвиконкому
вул. Леніна, буд. 41, м. ______________
______________ обл., поштовий індекс _____

Ларина Ольга Анатолівна,
яка проживає за адресою: вул. Щедрина, буд. 5, кв. 10,
м. ______________ ______________ обл.,
поштовий індекс _____

Заява
про усиновлення

10 травня 2003 року я уклав шлюб з Лариною Ольгою Анатоліївною, який ми зареєстрували у відділі реєстрації актів цивільного стану ______________ міського управління юстиції.
До реєстрації шлюбу зі мною Ларина О.А. перебувала в шлюбі з Потаповим Володимиром Васильовичем, від якого 17 червня 1998 року народила сина - Потапова Артема Володимировича.
Артем має добрий стан здоров’я і проживає разом з матір’ю. Після укладення шлюбу я зареєструвався за місцем їх проживання і у мене склалися з ним гарні стосунки.
Батько Артема проживає у м. Києві, має свою сім’ю і не заперечує, щоб я усиновив його сина, що підтверджується доданою до заяви письмовою згодою, засвідченою державним нотаріусом ______________ міської державної нотаріальної контори. Не заперечують проти цього і сам Артем і його мати.
З 10 липня 1997 року я працюю водієм на ______________ заводі „Імпульс”, де отримую заробітну плату в сумі близько 500 гр. на місяць.
За місцем роботи і проживання я характеризуюся позитивно, маю добрий стан здоров’я, спиртними напоями або наркотичними засобами не зловживаю і на обліку у психоневрологічному або наркологічному диспансері не перебуваю.
Своїх дітей у мене немає.
Зазначені мною обставини підтверджуються доданими до заяви документами.
На підставі викладеного й у відповідності із ст. ст. 207, 223, 224, ч. 1, 3 ст. 229, ч. 2, 4 ст. 231 СК України, керуючись ч. 1, п. 4 ч. 2 ст. 234, ст. ст. 251, 253, ч. 1, 2, 3 ст. 255 ЦПК України

прошу:

1. Оголосити мене усиновлювачем Потапова Артема Володимировича, 17 червня 1998 року народження, уродженця і жителя м. ______________ ______________ області.
2. Змінити прізвище усиновленої мною дитини з „Потапов” на „Ларин”, а по батькові з „Володимирович” на „Іванович”.
3. Записати мене у Книзі реєстрації народжень відділу реєстрації актів цивільного стану ______________ міського управління юстиції батьком усиновленої дитини.
4. Під час підготовки справи до розгляду вирішити питання про залучення до участі у справі відділу опіки і піклування ______________міськвиконкому та зобов’язати його подати до суду висновок про доцільність усиновлення Потапова Артема Володимировича та відповідність його інтересам дитини.

Додатки:

1. Три копії свідоцтва про укладення шлюбу.
2. Три копії свідоцтва про народження.
3. Довідка з місця проживання.
4. Дві копії довідки з місця проживання.
5. Довідка з місця роботи.
6. Довідка про заробітну плату.
7. Дві копій довідки про заробітну плату.
8. Характеристика з місця роботи.
9. Дві копії характеристики з місця роботи.
10. Характеристика з місця проживання.
11. Дві копії характеристики з місця проживання.
12. Довідка наркологічного диспансеру.
13. Дві копії наркологічного диспансеру.
14. Медичний висновок про стан здоров’я.
15. Дві копії медичного висновку про стан здоров’я.
16. Три ксерокопії паспорта.
17. Квитанція про сплату судового збору.
18. Копія квитанції про сплату судового збору.
19. Квитанція про оплату витрат на інформаційно-технічне забезпечення розгляду справи.
20. Копія квитанції про оплату витрат на інформаційно-технічне забезпечення розгляду справи.
21. Копія заяви.

„____” ___________ 200__р. ______________Ларин І.П.