Заявники: Васильченко Надія Петрівна,
1965 року народження, яка проживає за адресою:
вул. Щедріна, буд. 5, кв.10, м. ______________
______________ обл., поштовий індекс _____

Васильченко Володимир Іванович,
1963 року народження, який проживає там же

Заінтересована Відділ реєстрації актів цивільного
особа: стану ____________ міського управління юстиції
вул. Шевченка, буд. 23, м. ______________
______________ обл., поштовий індекс _____

Заява
про розірвання шлюбу

20 березня 1988 року ми уклали між собою шлюб, який був зареєстрований у відділі реєстрації актів цивільного стану _____________ міськвиконкому _____________області, актовий запис №89.
Від шлюбу ми маємо дочку - Васильченко Вероніку Володимирівну, 16 червня 1989 року народження, яка проживає разом з нами і знаходиться на нашому утриманні.
В останні два роки між нами постійно виникають сварки, внаслідок того, що кожний із нас має різні погляди на сімейне життя та ведення спільного господарства.
У зв’язку з цим ми припинили між собою шлюбні стосунки, перестали вести спільне господарство і вирішили розірвати шлюб.
Спільне майно ми поділили добровільно.
Шлюб ми розриваємо вперше.
Перед зверненням до суду ми домовилися, що дочка залишиться проживати з Васильченко Н.П., а Васильченко В.І. буде брати участь у її вихованні і щомісяця сплачувати на користь Васильченко В.В. аліменти на її утримання у розмірі ¼ частки з усіх видів свого заробітку (доходу), що підтверджується доданим до заяви договором від 10 січня 2005 року.
На підставі викладеного й у відповідності з ч. 2 ст. 104, ч. 2 ст. 105, ст. 109 СК України, керуючись ч. 1, 3 ст. 234 ЦПК України

просимо:

1. Розірвати шлюб, укладений між нами 20 березня 1988 року у відділі реєстрації актів цивільного стану _____________ міськвиконкому _____________ області, актовий запис №89.
2. Державне мито, яке підлягає стягненню при реєстрації розірвання шлюбу в органах реєстрації актів цивільного стану, стягнути з нас порівну.

Додатки:

1. Свідоцтво про укладення шлюбу.
2. Копія свідоцтва про укладення шлюбу.
3. Дві копії свідоцтва про народження дочки.
4. Договір від 10.01.2004 р.
5. Копія договору від 10.01.2004 р.
6. Квитанція про сплату судового збору.
7. Копія квитанції про сплату судового збору.
8. Квитанція про оплату витрат на інформаційно-технічне забезпечення розгляду справи.
9. Копія квитанції про оплату витрат на інформаційно-технічне забезпечення розгляду справи.
10. Копія заяви.

„____” ___________ 200__ р. ___________Васильченко Н.П.

___________Васильченко В.І.