Заявник: Берестяна Катерина Іванівна,
яка проживає за адресою: вул. Л.Українки, буд. 7, кв. 34,
м. ______________ ______________ обл.,
поштовий індекс _____

Заінтересована Відділ реєстрації актів цивільного
особа: стану _____________ міського управління юстиції
вул. Шевченка, буд. 21, м. ______________
______________ обл., поштовий індекс _____

Заява
про надання права на шлюб

Я народилася 17 березня 1990 року у м. ______________ ______________ області.
В січні 2005 року я познайомилася з Северіним Артемом Михайловичем, 20 червня 1986 року народження, від якого в травні цього року завагітніла і маю намір народити дитину.
В липні 2005 року ми вирішили одружитися і звернулися з відповідною заявою до відділу реєстрації актів цивільного стану _____________ міського управління юстиції.
Однак у реєстрації шлюбу нам було відмовлено у зв’язку з тим, що я не досягла шлюбного віку, встановленого ч. 1 ст. 22 Сімейного кодексу України і запропоновано звернутися до суду.
У відповідності з ч. 2 ст. 23 Сімейного кодексу України за заявою особи, яка досягла чотирнадцяти років, за рішенням суду їй може бути надано право на шлюб, якщо буде встановлено, що це відповідає її інтересам.
Реєстрація шлюбу з Северіним А.М. відповідає моїм інтересам, оскільки ми кохаємо один одного.
Мої батьки і батьки мого майбутнього чоловіка не заперечують проти нашого шлюбу.
Крім доданих до заяви документів, зазначені мною обставини зможуть підтвердити мої батьки Берестяний І.В. та Берестяна Н.П.
На підставі викладеного й у відповідності з ч. 2 ст. 23 СК України, керуючись ч. 1, 3 ст. 234 ЦПК України

прошу:

1. Надати мені право на шлюб з Северіним Артемом Михайловичем, 20 червня 1986 року народження.
2. Під час підготовки справи до розгляду вирішити питання про виклик до суду свідків:
- Берестяного Івана Володимировича, який проживає за адресою: вул. Л.Українки, буд. 7, кв. 34, м. ______________ ______________ обл.,
- Берестяної Надії Павлівни, яка проживає за адресою: вул. Л.Українки, буд. 7, кв. 34, м. ______________ ______________ обл.

Додатки:

1. Дві копії свідоцтва про народження.
2. Довідка з місця проживання.
3. Копія довідки з місця проживання.
4. Довідка лікаря про вагітність.
5. Копія довідки лікаря про вагітність.
6. Квитанція про сплату судового збору.
7. Копія квитанції про сплату судового збору.
8. Квитанція про оплату витрат на інформаційно-технічне забезпечення розгляду справи.
9. Копія квитанції про оплату витрат на інформаційно-технічне забезпечення розгляду справи.
10. Копія заяви.

„____”__________200__р. ______________Берестяна К.І.