Заявник: Петренко Катерина Олександрівна,
яка проживає за адресою: вул. К. Маркса, буд. 134,кв. 65,
м. ______________ ______________ обл.,
поштовий індекс _____

Заінтересована Відділ опіки та піклування
особа: _______________ міськвиконкому
вул. Леніна, буд. 14, м. ______________ ______________
обл., поштовий індекс _____

Заява
про обмеження цивільної дієздатності, встановлення піклування
і призначення піклувальника

25 червня 1988 року я уклала шлюб з Петренко Іваном Петровичем, який ми зареєстрували у відділі реєстрації актів цивільного стану _____________ міськвиконкому.
Від шлюбу ми маємо двох синів - Петренка Дмитра Івановича, 23 липня 1989 року народження, і Петренка Артема Івановича, 12 листопада 1994 року народження, які проживають разом з нами і перебувають на моєму утриманні.
З осені 2001 року Петренко Іван Петрович зловживає спиртними напоями і перебуває на обліку в ______________ наркологічному диспансері з приводу хронічного алкоголізму.
Він працює слюсарем у товаристві з обмеженою відповідальністю „Жилкомфорт”, де отримує заробітну плату в сумі 500 гр. на місяць. Однак гроші до сімейного бюджету не вносить, а повністю витрачає їх на придбання спиртних напоїв.
Своїми діями він ставить себе і свою сім’ю у скрутне матеріальне становище, оскільки позбавляє нас можливості заплатити за квартиру і комунальні послуги, придбати продукти харчування і одяг.
У відповідності з ч. 2 ст. 36 Цивільного кодексу України суд може обмежити цивільну дієздатність фізичної особи, якщо вона зловживає спиртними напоями і тим ставить себе чи свою сім’ю у скрутне матеріальне становище.
У разі обмеження цивільної дієздатності фізичної особи суд згідно із ст. 59, ч. 2 ст. 60 Цивільного кодексу України встановлює над нею піклування і призначає піклувальника.
Мені це необхідно для призначення мене піклувальником мого чоловіка.
Крім доданих до заяви документів, зазначені мною обставини зможуть підтвердити Макарюк О.І., Соловей А.М. та інші свідки.
Судові витрати, пов’язані з провадженням справи про обмеження цивільної дієздатності фізичної особи у відповідності з ч. 2 ст. 240 ЦПК України відносяться за рахунок держави.
На підставі викладеного й у відповідності з ч. 2, 3 ст. 36, ст. 59, ч. 2 ст. 60 ЦК України, керуючись ч. 1, п. 1 ч. 2 ст. 234, ст. 236, ч. 1 ст. 241 ЦПК України

прошу:

1. Обмежити цивільну дієздатність мого чоловіка Петренка Дмитра Івановича, 23 липня 1969 року народження, уродженця і жителя м. _____________ _____________ області, встановити над ним опіку і за поданням органу опіки та піклування призначити мене його піклувальником.
2. Під час підготовки справи до розгляду вирішити питання про виклик до суду свідків:
- Макарюк Ольги Іванівни, яка проживає за адресою: вул. Марата, буд. 34, кв. 56, м. ______________ ______________ обл.,
- Соловей Анни Миколаївни, яка проживає за адресою: вул. Некрасова, буд. 3, кв. 2, м. ______________ ______________ обл.

Додатки:

1. Дві копії свідоцтва про укладення шлюбу.
2. Дві копії свідоцтв про народження дітей.
3. Дві копії свідоцтва про народження чоловіка.
4. Довідка з місця роботи.
5. Копія довідки з місця роботи.
6. Довідка з місця проживання.
7. Копія довідки з місця проживання.
8. Довідка наркологічного диспансеру.
9. Копія довідки наркологічного диспансеру.
10. Копія заяви.

„____”__________200__р. _____________Петренко К.О.