Заявник: Шевченко Зоя Олександрівна,
яка проживає за адресою: вул. Марата, буд. 34, кв. 45,
м. ______________ ______________ обл.,
поштовий індекс _____
Заінтересована Відділ опіки та піклування
особа: ______________ міськвиконкому
вул. Леніна, буд. 14, м. ______________ ______________
обл., поштовий індекс _____

Заява
про визнання громадянина недієздатним,
встановлення над ним опіки і призначення опікуна

23 липня 1979 року у мене народився син - Шевченко Дмитро Іванович.
З дитинства він проживає разом зі мною і страждає на тяжке хронічне психічне захворювання.
У зв’язку з цим він неодноразово лікувався у різних психіатричних закладах, однак стан його психічного здоров'я з часом тільки погіршувався, і 17 грудня 2004 року його було визнано інвалідом ІІ групи.
Внаслідок хронічного психічного розладу мій син не здатний усвідомлювати значення своїх дій та керувати ними і у зв’язку з цим може бути визнаний недієздатним.
У разі визнання фізичної особи недієздатною суд, згідно із ст. 58, ч. 1 ст. 60 Цивільного кодексу України встановлює над нею опіку і призначає опікуна.
Мені це необхідно для призначення мене опікуном мого сина.
Зазначені мною обставини підтверджуються доданими до заяви документами.
Судові витрати, пов’язані з провадженням справ про визнання фізичної особи недієздатною у відповідності з ч. 2 ст. 240 Цивільного процесуального кодексу України відносяться за рахунок держави.
На підставі викладеного й у відповідності з ч. 1, 2 ст. 39, ст. 58, ч. 1 ст. 60 ЦК України, керуючись ч. 1, п. 1 ч. 2 ст. 234, ст. 236, ч. 1 ст. 239, ч. 1 ст. 241 ЦПК України

прошу:

1. Визнати мого сина Шевченко Дмитра Івановича, 23 липня 1979 року народження, уродженця і жителя м. ______________ _____________ області недієздатним, встановити над ним опіку і за поданням органу опіки та піклування призначити мене його опікуном.
2. Призначити судово-психіатричну експертизу для визначення психічного стану мого сина та здатності усвідомлювати ним значення своїх дій та керувати ними.

Додатки:

1. Дві копії свідоцтва про народження сина.
2. Довідка з місця проживання.
3. Копія довідки з місця проживання.
4. Дві копії довідки МСЕК.
5. Довідка психоневрологічного диспансеру.
6. Копія довідки психоневрологічного диспансеру.
7. Копія заяви.

„____”__________200__р. _____________Шевченко З.О.