Позивач: Мариненко Антон Павлович,
який проживає за адресою: вул. Марата, буд. 3, кв. 21,
м. ______________ ______________ обл.,
поштовий індекс _____

Відповідач: Кочетков Петро Максимович,
який проживає за адресою: вул. Марата, буд. 25, кв. 131,
м. ______________ ______________ обл.,
поштовий індекс _____

Ціна позову: 17000 гр.

Позовна заява
про розірвання договору довічного утримання

Після смерті дружини, яка настала 20 грудня 2002 року, я залишився проживати один. Нещодавно мені виповнилося 70 років, я часто хворію і потребую стороннього догляду.
У м. _____________ проживає мій внук Кочетков П. М. На початку червня 2003 року він запропонував мені свої послуги по забезпеченню мого утримання та догляду довічно.
Я погодився і 20 червня 2004 року уклав з ним договір довічного утримання, який ми засвідчили у державного нотаріуса ______________ міської державної нотаріальної контори.
Відповідно до умов договору відповідач зобов'язався довічно утримувати мене, забезпечувати харчуванням і одягом, доглядати за мною, надавати мені необхідну грошову та іншу допомогу та підтримувати моє житлове приміщення у належному стані. Замість цього я передав йому у власність двокімнатну кв. №21 по вул. Марата, буд. 3 у м. ______________ ______________.
Спочатку Кочетков П.М. сумлінно виконував свої зобов’язання, а з січня цього року перестав приходити до мене і забезпечувати харчуванням і доглядом.
Зазначені обставини згідно з п. 1 ч. 1 ст. 755 ЦК України можуть бути підставою для розірвання укладеного між нами договору довічного утримання.
Їх зможуть підтвердити мої сусіди Андрейченко А.Р. та Марченко Т.П.
В останні роки я тяжко хворію і майже всю свою пенсію витрачаю на придбання ліків. З тієї причини я не можу сплатити судовий збір і витрати на інформаційно-технічне забезпечення розгляду справи.
На підставі викладеного й у відповідності із ст. ст. 16, 744, ч. 1 ст. 755 ЦК України, керуючись ч. 1, 3 ст. 82, ч. 1 ст. 88, п. 5 ч. 6 ст. 130 ЦПК України

прошу:

1. Розірвати договір довічного утримання, укладений 20 червня 2004 року між мною і відповідачем Кочетковим П.М.
2. Звільнити мене від сплати судового збору і витрат на інформаційно-технічне забезпечення розгляду справи.
3. Під час попереднього судового засідання вирішити питання про виклик до суду свідків:
- Андрейченко Андрія Романовича, який проживає за адресою: вул. Марата, буд. 3, кв. 22, м. ______________ ______________ обл.,
- Марченко Тетяни Петрівни, яка проживає за адресою: вул. Марата, буд. 3, кв. 24, м. ______________ ______________ обл.

Додатки:

1. Дві копії договору довічного утримання.
2. Дві копії свідоцтва про право власності на житло.
3. Дві копії свідоцтва про народження.
4. Довідка з місця проживання.
5. Копія довідки з місця проживання.
6. Довідка лікаря.
7. Копія довідки лікаря.
8. Довідка відділу пенсійного фонду.
9. Копія довідки відділу пенсійного фонду.
10. Копія позовної заяви.

„____”__________200__ р. _____________Мариненко А.П.