Позивач: Панченко Надія Іллівна,
яка проживає за адресою: вул. Куйбишева, буд. 28,
м. ___________ ___________ обл., поштовий індекс _____

Відповідач: Петровський Андрій Анатолійович,
який проживає за адресою: вул. Куйбишева, буд. 30,
м. ___________ ___________ обл., поштовий індекс _____

Ціна позову: 30 гр. 20 коп.

Позовна заява
про відшкодування майнової і моральної шкоди,
завданої ушкодженням здоров’я

По сусідству зі мною, у житловому будинку №30 по вул. Куйбишева у м. ___________, проживає відповідач Петровський Андрій Анатолійович.
У дворі свого будинку він утримує сторожову собаку, яка увечері 11 травня 2005 року забігла у мій двір і укусила мене за коліно правої ноги.
В цей же день я звернулася за медичною допомогою до хірургічного відділення ___________ЦРЛ, де мені зробили перев’язку.
На другий день я написала заяву до ___________ МРВ УМВС України у ___________області про притягнення відповідача до адміністративної відповідальності. Під час її перевірки Петровський А.А. визнав, що відпустив собаку з ланцюга і вона втекла на вулицю. Цим він порушив вимоги п/п «м» п. 6 Правил утримання собак, кішок та інших тварин у населених пунктах України, затверджених Міністерством житлово-комунального господарства Української РСР 17.06.1980 року, згідно з яким власники тварин зобов'язані утримувати сторожових собак на прив'язі і спускати їх з ланцюга тільки в закритих дворах, щоб вони не втекли.
За допущене правопорушення відповідача було притягнуто до адміністративної відповідальності за ст. 154 ч. 2 Кодексу України про адміністративні правопорушення у виді штрафу в сумі 51 гр., що підтверджується доданою до заяви копією постанови.
Незважаючи на це, відшкодувати завдану мені майнову і моральну шкоду він відмовляється.
У відповідності з ч. 1 ст. 1195, ч. 1 ст. 1167 Цивільного кодексу України фізична особа, яка завдала шкоди каліцтвом або іншим ушкодженням здоров’я фізичній особі, зобов’язана відшкодувати потерпілому витрати на придбання ліків і моральну шкоду.
Для лікування ноги я купила - 10 упаковок бинту по 1 гр. 20 коп. за одну упаковку на суму 12 гр., 10 упаковок вати по 1 гр. 70 коп. за одну упаковку на суму 17 гр., 4 шприца по 30 коп. за один шприц на суму 1 гр. 20 коп., на загальну суму 30 гр. 20 коп., що підтверджується доданими до заяви довідкою лікаря і товарними чеками аптеки.
Крім того, внаслідок неправомірних дій відповідача мені було завдано і моральну шкоду, яку я оцінюю в 1000 гр. Вона полягає у фізичному болю та стражданнях, яких я зазнала у зв’язку з ушкодженням здоров’я.
У відповідності з п. 4 ч. 1 ст. 4 Декрету Кабінету Міністрів України „Про державне мито”, п. 3 ч. 3 ст. 81 ЦПК України позивачі — за позовами про відшкодування збитків, заподіяних каліцтвом або іншим ушкодженням здоров’я звільняються від сплати судового збору та витрат на інформаційно-технічне забезпечення розгляду справи.
Крім доданих до заяви документів, зазначені мною обставини зможе підтвердити моя дочка Панченко А.В.
На підставі викладеного й у відповідності із ст. ст. 16, 23, ч. 1 ст. 1167, ч. 1 ст. 1195 ЦК України, керуючись п. 5 ч. 6 ст. 130 ЦПК України

прошу:

1. Стягнути з Петровського Андрія Анатольовича на мою користь майнову шкоду в сумі 30 гр. 20 коп. і моральну шкоду в сумі 1000 гр., завдану мені ушкодженням здоров’я.
2. Під час попереднього судового засідання вирішити питання про виклик до суду свідка:
- Панченко Анни Валентинівни, яка проживає за адресою: вул. Куйбишева, буд. 28, м. ___________ ___________ обл.

Додатки:

1. Довідка з місця проживання Панченко Н.І.
2. Довідка з місця проживання Петровського А.А.
3. Ксерокопія постанови від 23.06.2004 р.
4. Довідка ___________ЦРЛ.
5. Довідка аптеки.
6. Копія позовної заяви.

„____”__________ 200__р. _____________Панченко Н.І.