До ___________ МРВ УМВС
України у ___________області Коломієць Валентини Андріївни,
яка проживає за адресою: вул. К.Маркса, буд. 89,
м. __________ __________ обл., поштовий індекс _____
Заява
про злочин
Я проживаю у приватному житловому будинку №89 по вул. К.Маркса в м. ___________ ___________ області.
Протягом дня 20 березня 2004 року із мого будинку були викрадені належні мені телефонний апарат і фотоапарат «Зеніт».
На підставі викладеного й у відповідності із ст. ст. 94, 97 КПК України
прошу:
порушити кримінальну справу за фактом таємного викрадення із мого будинку зазначеного майна.
Про кримінальну відповідальність за завідомо неправдиве повідомлення про вчинення злочину, передбачену ст. 383 Кримінального кодексу України попереджена.
„____” ___________200__р. ______________Коломієць В.А.
